N° de donateur :........................
Demande de prélèvement

 Imprimez ce formulaire, après l'avoir rempli à l'écran, et envoyez le, sans avoir oublié de le signer, et en joignant obligatoirement un Relevé d'Identité Bancaire (RIB), Postal (RIP) ou de Caisse d'Epargne (RICE) avant le 20 du mois, à:

LES RESTAURANTS DU CŒUR - 8, rue d'Athènes - 75009 Paris

Oui, je m'engage à soutenir l'action des Restaurants du Coeur pour aider les plus démunis en donnant régulièrement par prélèvement automatique, formule la plus économique en frais de gestion.

J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever :

Le 7 de chaque :  mois  trimestre  annuel

Je demande que le premier prélèvement soit effectué le 7 du mois de :
pour un montant de :
 7€ pour assurer un repas quotidien pendant une semaine
 15€ pour assurer un repas quotidien pendant deux semaines
 30€ pour assurer un repas quotidien pendant un mois
 Autre montant : €

Je note que je recevrais un reçu fiscal, récapitulant l'ensemble de mes dons d'une année, au cours du mois de février de l'année suivante.
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AUTORISATION DE PRELEVEMENT PERMANENT
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, la somme correspondant à mon soutien, ordonnée par les Restaurants du Coeur. Je pourrai faire suspendre l'exécution par simple lettre adressée aux Restaurants du Coeur. Je pourrai également, en faire suspendre l'exécution, à tout moment, par simple demande à l'établissement teneur de mon compte.

Titulaire du compte à débiter


Nom et prénom :

Adresse :

Nom et adresse postale de l'établissement teneur du compte à débiter

Nom :

Adresse :

Compte à débiter

Etablissement :
Guichet:
Numéro de compte à débiter:

Clé (R.I.B.):

Numéro national d'émetteur

3 9 3 1 9 1

Nom et adresse du créancier

Les Restaurants du Coeur
8 rue d'Athènes - 75009 Paris


Date:..................................

 

S2350


Signature obligatoire: